​Prøvesvar etter en operasjon, tilsa at pasienten skulle ha strålebehandling, men pasienten ble ikke henvist til slik behandling før pasienten var til kontroll flere måneder senere. 

Vurdering:
Pasienten fikk forsinket behandling som følge av manglende oppfølging etter prøvesvar.

Pasientsikkerhetsutvalget i SØ (PSU) registrerer at rutiner for kontroll etter kirurgi ikke har vært de samme i ulike deler av sykehuset. Rutinene er nå endret, slik at alle pasienter skal få time til kontroll 3-4 uker etter inngrepet.

PSU vil på generelt grunnlag påpeke at det er hver avdelings ansvar å sørge for at man har rutiner som sikrer korrekt oppfølging av alle pasienter.