3-3-melding: Forsinket oppfølging (publisert 30. august 2016)

​En pasient fikk innlagt en stent i gallegangen i påvente av fjerning av gallestein. Etter dette skulle stenten fjernes. Fjerning av gallestein ble utført, men pasienten ble ikke henvist videre for å få fjernet stenten.
Noen måneder senere ble pasienten innlagt med betennelse i galleveiene, og det antas at dette ikke hadde skjedd dersom stenten hadde blitt fjernet tidligere.
Stenten ble fjernet og pasienten ble behandlet med antibiotika.

Vurdering:
For pasientsikkerhetsutvalget i SØ (PSU) fremstår det som klart at en pasient ikke ble innkalt for fjerning av stent etter en vellykket fjerning av gallestein, og at dette skyldes en forglemmelse.

Det sentrale spørsmålet for PSU har derfor vært hvordan en slik forglemmelse kan skje. 

Ut fra en gjennomgang av saken må det kunne konstateres at det ikke er etablert entydige retningslinjer for hvordan pasienter etter fjerning av gallestein skal innkalles til ny undersøkelse/kontroll.

Variasjon med hensyn til hvordan arbeidsoppgaver skal utføres, kan medføre økt risiko for feil. Det er umulig for PSU å fastslå med sikkerhet hva som er årsaken til at oppfølgingen av denne pasienten sviktet. Det er imidlertid nærliggende å anta at manglende oppgave- og ansvarsplassering er årsak både til at pasienten ble glemt og at dette ikke ble oppdaget tidligere. 

PSU forventer at berørte enheter i sykehuset gjennomgår og etablerer ensartede rutiner for innkalling av pasienter, slik at liknende hendelser kan unngås i fremtiden.