3-3-melding: Forsinket prøvetaking (publisert 22.januar 2016)

​En pasient skulle stanse behandling med blodfortynnende medisin i forbindelse med vevsprøvetaking, for å unngå blødninger. Legemiddelet ble fjernet fra pasientens medisinkurve, men da nytt ark ble tatt i bruk, ble legemiddelet ført opp på ny. Pasienten fikk dermed fortsatt blodfortynnende medisin.

Dette førte til forsinket biopsitaking.

Retningslinjer for dobbeltsignering ved overføring til ny kurve ble fulgt. Det vil si at medisinkurven kontrolleres av to medarbeidere.  Feilføringen ble likevel ikke oppdaget. Avviket skal tas opp i kvalitetsråd og på fagdag for videre læring og tiltak.

Vurdering:
Pasientsikkerhetsutvalget i SØ (PSU) legger til grunn at det skjedde en feil i forbindelse med manuell kurveføring, og at feilen ikke ble oppdaget ved rutinemessig dobbeltkontroll. PSU vil derfor påpeke viktigheten av at alle som utfører denne type arbeidsoppgaver arbeider svært nøyaktig, og at dobbeltkontroll utføres på en tilstrekkelig grundig måte.

Det er en lederoppgave å etablere systemer og arbeidsmåter som i størst mulig grad forebygger individsvikt, eller som sørger for at slik svikt blir oppdaget. PSU anser at det er en ikke ubetydelig risiko for svikt forbundet med eksisterende rutiner for kurveføring, men at risikoen for slike feil som i denne saken vil reduseres ved innføring av elektronisk kurve.