3-3-melding: Forsinket undersøkelse og tilsyn (publisert 23. mai 2016)

​En alvorlig syk pasient ble operert i magen. Pasienten ble skrevet ut, men en uke etter utskrivelse ble pasienten reinnlagt med tung pust, nedsatt almenntilstand og forhøyet CRP.
Det ble rekvirert CT og bestilt kirurgisk tilsyn.

I påvente av dette, ble pasienten lagt på sengepost hvor pasienten ble tiltagende dårlig.
Dagen etter ble pasienten vurdert som kritisk syk. CT viste en betennelse i buken.

Pasienten døde påfølgende natt.

Avdelingen vurderer at pasienten burde vært tilsett av kirurg tidligere, og at det var uheldig at CT ikke ble tatt med det samme. Spesielt siden dette var en pasient som var nyoperert.
I følge avdelingen er det ikke mulig å avgjøre om forsinkelsen var en medvirkende årsak til at den kritisk syke pasienten døde.

Vurdering:
Pasientsikkerhetsutvalget i SØ (PSU) vurderer at saken beskriver at pasienten ikke fikk optimal oppfølging. Pasienten fikk forsinket behandling da det gikk 12 timer før det ble tatt CT og en abscess ble oppdaget.

I ettertid er det ikke uenighet om at kirurg ideelt sett burde vært involvert tidligere. PSU kan likevel ikke se at forsinket utredning og tilsyn har vært medvirkende til at pasienten døde.
PSU vil avslutningsvis bemerke at dette i utgangspunktet var en svært syk pasient og det er lite trolig at abscessen var dødsårsaken.