3-3-melding: Komplikasjon ved behandling (publisert 30. august 2016)

​En svært syk pasient fikk behandling for å holde luftveier åpne. Under innleggelse av et tynt rør via nese, i svelg, kom det til et kutt på en åre som medførte en blødning. Dette utløste respirasjonssvikt grunnet blod i lungene.

Pasienten var svært syk og det var ikke mulig å gi annen behandling enn lindrende behandling.

Pasienten døde noen dager senere.

Vurdering:
Pasientsikkerhetsutvalget i SØ (PSU) vurderer at blødning i denne forbindelse anses som en kjent komplikasjon. Det er likevel viktig at slike hendelser meldes, da de kan brukes i sykehusets kontinuerlige arbeid med å sikre at personell som utfører slike prosedyrer har best mulig ferdigheter. Denne hendelsen kan være en illustrasjon på at det må utøves særlig varsomhet ved innleggelse av et slikt rør hos spesielt utsatte / svært syke pasienter. PSU antar for øvrig at det vil være hensiktsmessig at prosedyre gjennomgås med aktuelt personell.