3-3-melding: Mangelfull behandling av pasient (publisert 22.januar 2016)

​En pasient ble innlagt for oppstart av behandling med legemiddel i forbindelse med en alvorlig diagnose.  Pasienter som får slik behandling, skal overvåkes nøye før, under og etter behandling. Blant annet skal pasienten få utført EKG og blodtrykksmåling før første dose.

I dette tilfellet hadde pasienten fått medikamentet før EKG var tatt og vurdert av hjertelege, slik retningslinjene tilsier.

Pasienten ble nøye overvåket etter dette. Hendelsen fikk ingen konsekvens for pasienten.

Avviket ble tatt opp med involvert medarbeider og på fagdag i avdelingen.

Årsaken til at pasienten fikk medikamentet, var at pasienten skal ha blitt grundig vurdert i forhold til dette før innleggelse, inkludert undersøkt med EKG.
Sykepleier trodde derfor at EKG var tatt.


Vurdering:
Pasientsikkerhetsutvalget i SØ (PSU) konstaterer at prosedyre ikke er fulgt i denne saken, da legemiddelet ble administrert uten at EKG var tatt. 
PSU kan slutte seg til at sykepleier burde ha forvisset seg om at EKG forelå før oppstart av medikamentet. PSU er imidlertid primært opptatt av om avvikshendelsen kan forklares med svikt på systemnivå. PSU mener derfor at avdelingen må se på om forklaringen på hendelsen primært er å finne i uklar kommunikasjon omkring hva slags undersøkelser som var foretatt.