3-3-melding: Manglende informasjon (publisert 22. januar 2016)

En ung pasient ble fulgt opp på grunn av avvikende utvikling. Prøvesvar tilsa at foreldre burde få oppfølging og veiledning. Foreldrene fikk først informasjon om diagnosen mange måneder senere.

I følge logg har behandlerne som fulgte pasienten, hatt innsyn i prøvesvaret.

Vurdering:

Pasientsikkerhetsutvalget i SØ (PSU) vurderer at saken handler om en svikt i forbindelse med mottak av eksternt prøvesvar. Anbefalingen i prøvesvaret ble ikke fulgt opp av behandlerne. Det må derfor kunne konstateres at pasienten ikke har fått slik oppfølging pasienten skulle ha, og foreldrene har fått et svært forsinket tilbud om veiledning.

Det fremgår av sakens dokumenter at prøvesvaret er mottatt og sett, men ikke fulgt opp.
PSU registrerer at feilen skjedde på samme tid som pasienten fikk ny behandler. Slik sett er saken en illustrasjon på risiko som alltid er til stede ved overføring av pasientansvar fra en behandler til en annen, hvor fokus på viktige oppfølgingsmomenter kan bli borte. I slike situasjoner kreves ekstra aktsomhet ved signering av prøvesvar.

Det er en lederoppgave å bidra til at det etableres arbeidsmåter som reduserer risikoen for feil i forbindelse med bytte av behandler. PSU forutsetter at avdelingsledelsen går gjennom hendelsesforløpet med sikte på forbedring og læring.

Fant du det du lette etter?
Tilbakemeldingen vil ikke bli besvart. Ikke send personlig informasjon, for eksempel epost, telefonnummer eller personnummer.