3-3-melding: Manglende oppfølging (publisert 23. mai 2016)

​En pasient ble ikke innkalt til kontroll etter en kreftoperasjon. Mange måneder senere tok pasientens fastlege kontakt med sykehuset angående kontrolltime.

Pasienten fikk da raskt time til poliklinisk kontroll på sykehuset.

Årsaken til denne hendelsen kan være at kopi av epikrisen ikke gikk som kopi til kirurgisk poliklinikk, og at dette ikke ble dobbeltsjekket.

Tiltak for å forhindre at dette gjentar seg er satt i verk, og det tilstrebes i fremtiden at pasientene får med seg første kontrolltime i hånden ved hjemreise.

Hendelsen fikk ingen konsekvenser for pasienten.

Vurdering:
Pasientsikkerhetsutvalget i SØ (PSU) konstaterer at en pasient fikk forsinket kontroll etter en kreftoperasjon, og anser dette som en alvorlig hendelse på grunn av manglende kommunikasjon og svikt i rutinene.

PSU støtter avdelingens forslag til tiltak.