3-3-melding: Manglende oppfølging (publisert 24. november 2016)

​En risikopasient som skulle ha ekstra observasjon og oppfølging, var ikke koplet til overvåkningsapparat eller oksygen. Det var heller ikke målt blodtrykk hver tredje time eller gitt medisiner. Pasienten blir dårligere og blir flyttet til overvåkningen. Pasienten ble etter behandling stabilisert.

Pasienten hadde på grunn av manglende behandling blitt utsatt for smerter og ubehag.

Tiltak for å forhindre gjentagelse er beskrevet som opplæring og oppfølging av bruk av NEWS, det vil si registrering av vitale parametre, og generell opplæring av personalet som har ansvar for pasienter som har behov for ekstra oppfølging.

Vurdering:
Pasientsikkerhetsutvalget i SØ (PSU) vurderer at meldingen beskriver en alvorlig hendelse som følge av svikt i oppfølgingen av pasienten. PSU legger til grunn at pasienten fikk uforsvarlig oppfølging ved sykehuset som følge av at foreskrevet observasjon og oppfølging ikke ble fulgt.

Det er uklart hva som var årsaken til hendelsen, men PSU vil påpeke at ledelsen har ansvar for at avdelingen har riktig bemanning med nødvendig kompetanse til enhver tid.

PSU støtter avdelingens tiltak som er opplæring av alle medarbeidere. PSU mener imidlertid at ledelsen ved aktuelle enhet også må se på om det er forhold ved organiseringen som har medvirket til svikten.

Fant du det du lette etter?
Tilbakemeldingen vil ikke bli besvart. Ikke send personlig informasjon, for eksempel epost, telefonnummer eller personnummer.