3-3-melding: Manglet utstyr (publisert 23. mai 2016)

​En pasient fikk lagt inn et sentralt venekateter med en treveiskran, det vil si tre tynne rør som fører til kateteret som er festet i en vene.

Da pasienten skulle få et medikament gjennom kateteret, viste det seg at det manglet sterile propper på to av de tynne rørene, og det er heller ingen klemme på.

Rør uten klemme og steril propp kan utgjøre en stor helserisiko for pasienten da det er direkte tilgang i stor vene, både i form av luftbobler, blødninger og infeksjonsfare.

Avviket er gjennomgått i avdelingen, og fokus på riktig stell og håndtering av sentralt venekateter er gjennomgått på fagdag.

Vurdering:
Pasientsikkerhetsutvalget i SØ (PSU) vurderer at dette handler om rutinesvikt i forbindelse med stell og håndtering av sentralt venekateter. PSU støtter avdelingens forslag til tiltak, som er å gjennomgå gjeldende rutiner.