3-3-melding: Måtte reopereres (publisert 23. mai 2016)

​En eldre pasient med svært nedsatt almenntilstand måtte opereres akutt. Under operasjonen var det en usikkerhet i operasjonsteamet om antall kompresser stemte. Ved operasjonens slutt, mens pasienten fremdeles var i narkose, ble antall kompresser telt, og man slo fast at det manglet en. Pasienten ble undersøkt ved hjelp av røntgen, og man avdekket en gjenglemt kompress.
Pasienten ble reoperert mens pasienten fortsatt var i narkose, og kompressen ble tatt ut.

Pasienten var våken etter operasjonen, men senere samme dag ble pasienten dårligere og døde.

Pasienten hadde på forhånd gitt beskjed om at pasienten ikke ønsket at det ble gitt hjerte lunge-redning. 

Vurdering:
Pasientsikkerhetsutvalget i SØ (PSU) vurderer at denne hendelsen beskriver mangelfull kommunikasjon og rutiner på operasjonsstua. Operasjonsteam som kommuniserer dårlig utgjør etter PSU sin oppfatning en uakseptabel risiko for pasientsikkerheten. PSU forutsetter derfor at ledelsen på relevant nivå går nærmere inn i de forhold som førte til hendelsen.

PSU vil også få presisere at det alltid er operatør som er ansvarlig for hva som skjer på operasjonsstuen, uansett omstendighetene rundt.

Fant du det du lette etter?
Tilbakemeldingen vil ikke bli besvart. Ikke send personlig informasjon, for eksempel epost, telefonnummer eller personnummer.