3-3-melding: Pasient fikk manglende behandling (publisert 22.januar 2016)

​Pasienten hadde blødende magesår og ble behandlet med et legemiddel som reduserer mengden av syre som produseres i magesekken.
Da pasienten ble overført til en annen avdeling, ble legemiddelet ikke registrert lenger.

Pasienten hadde ved overflytting medisinkurve på papir, og ved ankomst ny avdeling ble medikamentene overført til elektronisk kurve.

Det antydes i meldingen at feilen muligens skyldes at man ikke var vant til bruken av elektronisk kurve, og at man ikke hadde god nok oversikt over medikamentene.
Pasienten ble derfor heller ikke satt på legemiddelet ved utreise.

Vurdering:
Meldingen beskriver en hendelse der et medikament ble seponert fordi det ikke ble overført fra papirkurve til elektronisk kurve. Dette er en brukerfeil, og pasientsikkerhetsutvalget i SØ (PSU) understreker viktigheten av kompetanse i bruk av elektronisk journal.

PSU understreker også betydningen av kommunikasjon mellom avdelinger slik at pasientens behandlingsplaner blir gjennomført, uavhengig av hvilken avdeling pasienten befinner seg på.

Fant du det du lette etter?
Tilbakemeldingen vil ikke bli besvart. Ikke send personlig informasjon, for eksempel epost, telefonnummer eller personnummer.