3-3-melding: Skade på tarm (publisert 23. mai 2016)

​En pasient var til undersøkelse av endetarmen. Det ble fjernet flere polypper ved ukomplisert prosedyre, og det var ingen mistanke om at det hadde blitt noen skade på tarmen.

Pasienten fikk både skriftlig og muntlig informasjon om å ta kontakt med sykehuset ved magesmerter eller blødninger.

Samme natt fikk pasienten magesmerter og kontaktet sykehuset, men fikk beskjed om å ta det med ro. Neste morgen kontaktet pasienten sykehuset igjen. Pasienten ble undersøkt med mistanke om at det hadde gått hull på tarmen. Dette ble bekreftet og pasienten ble operert samme dag.
 
Skade på tarmen er en kjent komplikasjon når polypper fjernes. Polyppene ble fjernet etter prosedyre.

Vurdering:
Pasientsikkerhetsutvalget i SØ (PSU) vurderer at det oppsto en kjent og påregnelig komplikasjon etter gjennomført koloskopi med fjerning av polypper.

Pasient fikk i henhold til prosedyre muntlig og skriftlig informasjon om hvordan pasienten skulle forholde seg ved magesmerter eller blødninger. Ved kontakt med sykehuset på natten, hvor pasienten beskrev magesmerter, ble pasienten bedt om å ta det med ro. Det foreligger etter hva PSU kan se, ikke journalnotat fra denne kontakten. Det er derfor ikke mulig for PSU å mene noe sikkert om det var en riktig eller uriktig vurdering å avvente situasjonen. PSU er likevel av den oppfatning at pasienten burde vært mottatt på natten, da perforasjon av tarm er en kjent komplikasjon til slike inngrep som ble utført.

Etter PSU sin oppfatning, skulle kontakten med pasienten om natten vært journalført. PSU ber om at rutinene for journalføring av slik pasientkontakt, blir gjennomgått.

I etterkant av hendelsen, er pasienten håndtert korrekt.