​Ved forflytning av pasient fra ambulansefly til ambulansebåre, skled pasienten av båren og ned på bakken. På grunn av plutselig regn prioriterte man å få pasienten raskt inn i ambulansen, og feste/sikkerhetstiltak ble ikke utført.
Pasienten var nylig operert

Pasienten klaget etter fallet på økte smerter, men ønsket ikke videre undersøkelse.

Vurdering:
Pasientsikkerhetsutvalget i SØ (PSU) har forståelse for at ambulansepersonellet ville forhindre at pasienten skulle bli våt pga. plutselig regn. PSU kan likevel ikke se at dette er noen grunn til å fravike kravet om at pasienter alltid skal være forsvarlig sikret på båre når pasienten skal flyttes.