3-3-melding: Skrevet ut for tidlig (publisert 23. mai 2016)

​Ved redigering av pasientjournal ble det oppdaget at en pasient ikke lengre var inneliggende, men skrevet ut dagen før.
Utskrivingen var planlagt, men etter en undersøkelse var det bestemt at pasienten skulle utredes videre før utskriving. Denne informasjonen var ikke oppfattet av medarbeider som skrev ut pasienten.

Pasienten ble innkalt umiddelbart for reinnleggelse, og hendelsen fikk ingen konsekvenser for pasienten.

Hendelsen skyldes trolig en kommunikasjonssvikt mellom behandlende lege og ansvarlig sykepleier.

Hendelsen er gjennomgått i avdelingen.

Vurdering:
Pasientsikkerhetsutvalget i SØ (PSU) vurderer at dette handler om en kommunikasjonssvikt. Pasienten ble skrevet ut i henhold til behandlingsplan, men den som skrev ut pasienten hadde ikke informasjon om at planen var endret.
Det er viktig at endringer i behandlingsplaner blir kommunisert til samarbeidende personell umiddelbart for å forhindre at slike situasjoner oppstår.