3-3-melding: To elektroniske kurver (publisert 22.januar 2016)

​Ved en feil var det opprettet to elektroniske medisinkurver, som viser hvilke medisiner pasienten skal ha, på en pasient som lå på overvåkningen. En lege ordinerte livsviktig medisin på en kurve uten å vite at sykepleier satt med pasientens andre kurve oppe på pc-en. Legens ordinering ble derfor ikke synlig for sykepleier i den elektroniske kurven. På grunn av muntlig kommunikasjon ble feilen oppdaget, og pasienten fikk riktig medisin.


Vurdering:
Uoppdaget kunne denne feilen ført til alvorlig pasientskade. For pasientsikkerhetsutvalget i SØ (PSU) har det derfor vært viktig å finne ut hvordan denne type situasjoner kan oppstå, og hvordan feil som dette kan unngås. Det viser seg at det er mulig å opprette to elektroniske kurver på samme pasient, men man får et varsel dersom man forsøker å opprette en kurve manuelt og det allerede finnes en.

PSU legger til grunn at saken følges opp av kurveprosjektet slik at tilsvarende feil kan unngås i fremtiden.