3-3-melding: Tom oksygenkolbe (publisert 22.januar 2016)

​En alvorlig syk pasient ble sendt til operasjonsavdelingen. Pasientene var koblet til oksygen på kolbe. Pasienten var ved ankomst operasjonsavdelingen lite kontaktbar. Det viste seg at oksygenkolben var tom.

Kolben ble erstattet med en ny, og metningen steg raskt. Pasienten ble da umiddelbart kontaktbar og svarte på tiltale.

Vurdering:
Sakens opplysninger viser at det oppsto en kritisk situasjon for pasienten som følge av at en oksygenkolbe var tom. Pasientsikkerhetsutvalget i SØ (PSU) vil presisere at det er avdelingen som sender en pasient fra seg som må sørge for, og ha et system som sikrer, at O2-kolber sjekkes under bruk.

PSU forutsetter at etablerte systemer for kontroll av O2-kolber gjennomgås i avdelingen.

Fant du det du lette etter?
Tilbakemeldingen vil ikke bli besvart. Ikke send personlig informasjon, for eksempel epost, telefonnummer eller personnummer.