3-3-melding: Uventet dødsfall (publisert 24. november 2016)

​En pasient med nyoppdaget akutt sykdom ble funnet død i sengen. Det er uklart når pasienten sist ble sett til. Siste observasjon er dokumentert seks timer før pasienten ble funnet død. Etter dette er det mangelfull dokumentasjon på om og når pasienten ble fulgt opp.

Vurdering:
Pasientsikkerhetsutvalget i SØ (PSU) anser at det i denne saken foreligger brudd på prosedyrer både når det gjelder oppfølging av pasient og når det gjelder dokumentasjon. Saken er gjennomgått i avdelingen og rutiner innskjerpet. PSU gir sin tilslutning til tiltakene.