3-3-melding: Vanskelig diagnose (publisert 22.januar 2016)

​En pasient ble innlagt med hjerneslag. Om natten fikk pasienten kramper og falt i gulvet. CT av hodet viste blødning, og det ble konferert med et samarbeidende sykehus. Det ble ikke vurdert å være indikasjon for operasjon.

Senere fikk pasienten anfall med kramper og nedsatt bevissthet, og ble etterhvert tungpusten og bevisstløs. Pasienten ble sendt til et samarbeidende sykehus for akutt behandling, og døde senere der.

Det er gjennomført en intern årsaks- og hendelsesanalyse.

Det viste seg at pasienten døde av blødning i hjernen, med annen bakenforliggende årsak enn man antok.

Vurdering:
Pasientsikkerhetsutvalget i SØ (PSU) slutter seg til konklusjonen i rapporten fra den interne årsaks- og hendelsesanalysen:

Det er i denne saken ikke avdekket spesifikk svikt. Ved vanskelig diagnostikk kan man ikke forvente at medisinsk ekspertise alltid vil treffe korrekt diagnose.