3-3-meldinger: Falt til tross for tilsyn (publisert 24. november 2016)

En pasient som gikk med prekestol falt og slo seg. Helsepersonell som var til stede klarte ikke å forhindre at pasienten falt. Pasienten fikk pusteproblemer med det samme. Lege kom umiddelbart og pasienten ble observert nøye videre.

Pasienten hadde tidligere falt ut av sengen.

Avdelingen har fokus på fallforebygging

Vurdering:
Pasientsikkerhetsutvalget i SØ (PSU) vurderer at hendelsen beskriver en pasient med stor fallrisiko. Pleier var derfor til stede. Til tross for tilsyn, falt pasienten.

PSU anser at fallrisiko var erkjent og at tilfredsstillende tiltak for å forhindre fall, var iverksatt. PSU tar til etterretning at pasienten likevel falt, men kan ikke se at avdelingen kunne foreta seg noe annet for å forebygge fallet. 

Fant du det du lette etter?
Tilbakemeldingen vil ikke bli besvart. Ikke send personlig informasjon, for eksempel epost, telefonnummer eller personnummer.