3-3-melding: Alvorlig pasientskade (publisert 16. februar 2017)

​En pasient kom til sykehuset med lammelse i ene siden. Ved første granskning av CT-bilder ble ikke blodpropp i hodet oppdaget. Da dette ble oppdaget var det for sent å sende pasienten for eventuell trombeuthenting ved et samarbeidende sykehus.

Årsaken til hendelsen er i følge det opplyste trolig en misforståelse mellom leger som gransket bildene.

Vurdering:

Avviksmeldingen beskriver forsinket igangsatt behandling, med alvorlig pasientskade som sannsynlig konsekvens. Pasientsikkerhetsutvalget i SØ (PSU) anser, i likhet med avdelingen, denne hendelsen som en konsekvens av kommunikasjonssvikt og manglende oppgave- og ansvarsklarlegging mellom vakthavende leger i avdelingen, som førte til både forsinket og feil diagnostikk.

PSU vil på generelt grunnlag påpeke viktigheten av at oppgave- og ansvarsforhold er avklart når flere helsepersonell har oppgaver i forbindelse med behandlingen av en pasient. Det er særlig viktig at slike forhold er avklart ved vaktskifte i avdelingen og ved akutte situasjoner.