3-3-melding: Behandling ble forsinket (publisert 27. mars 2017)

​En alvorlig syk pasient sluttet å puste. Under forsøk på gjenoppliving oppsto en massiv blødning, og det ble behov for å bestille en stor mengde akuttblod. Pasienten var registrert med blodtype tidligere, og blod ble gjort klart på blodbanken.
Avdelingen opplevde at uthenting av blodet tok for lang tid, blant annet fordi døren til blodbanken var stengt.

Pasienten døde, men det er tydelig at denne hendelsen ikke førte til dødsfallet.

I ettertid er prosedyren for akuttblod og bestilling av blødningspakke slått sammen. Saken er fulgt opp videre i avdelingen.

Vurdering:
Pasientsikkerhetsutvalget i SØ (PSU) vurderer at uthenting av akuttblod tok for lang tid, bl.a. som følge av at medarbeider som skulle hente akuttblod møtte låste dører. En gjennomgang av hendelsesforløpet sammen med berørte avdelinger viser at det var uklarhet knyttet til prosedyre for uthenting av akuttblod.

Prosedyren er i etterkant av hendelsen gjennomgått av avdelingen, og det er gjort endringer mht. hvordan uthenting skal skje. PSU anser ved dette at den uønskede hendelsen har ført til læring i organisasjonen, og at endringene har fått konsekvenser i forhold til daglig drift og akutte situasjoner.

Forsinkelsen som oppsto påvirket ikke utfallet for denne pasienten, men kunne under andre omstendigheter vært kritisk. Etter PSU sin oppfatning er det derfor viktig at sykehusledelsen har oppmerksomhet rettet mot eventuelle negative konsekvenser som følge av ulike sikkerhetstiltak, slik som f.eks. låste dører.

Fant du det du lette etter?
Tilbakemeldingen vil ikke bli besvart. Ikke send personlig informasjon, for eksempel epost, telefonnummer eller personnummer.