3-3-melding: Behandlingsstart ble forsinket (publisert 27. mars 2017)

​En pasient kom til sykehuset med mistanke om blodpropp. Det ble bestemt at det skulle igangsettes intravenøs behandling for å hindre at blodet levret seg. Slik behandling gis på overvåkningen, men der var det ikke plass. Det ble bestemt at pasienten skulle få infusjonen på sengepost i stedet, men i påvente av plass ble pasienten liggende på en midlertidig post uten at behandling ble startet. Behandlingen ble først startet flere timer etter innleggelse.

Forsinket behandling kunne ha ført til blodproppdannelse, men i dette tilfellet viste det seg at pasienten ikke hadde et akutt behov for behandling.

Vurdering:
Hendelsen viser at behandlingsstart ble forsinket som følge av manglende kapasitet på overvåkningen. Behandling med ordinert medikament ble derfor ikke igangsatt som forutsatt av lege.

Etter pasientsikkerhetsutvalget i SØ (PSU) sin oppfatning må det være et grunnleggende krav at behandling som ikke kan vente, blir igangsatt, uavhengig av hvor i sykehuset en pasient befinner seg. Forsvarlighetskravet tilsier at behandlingen starter når pasientens behov tilsier det.

PSU forutsetter at ledere i relevante enheter etablerer nødvendige rutiner for å sikre at helsehjelp som ikke kan vente, ikke utsettes på grunn av manglende plass i enheten hvor slik behandling primært bør gis.