3-3-melding: Ble ikke fulgt opp (publisert 16. februar 2017)

​En pasient startet med nye medisiner som kunne føre til fallende blodtrykk. Etter noen timer følte pasienten seg uvel, slapp og trøtt. Det ble registrert at pasienten hadde lavt blodtrykk. Fire timer senere ble det registrert at blodtrykket hadde blitt enda lavere. 
Lege ble ikke informert og pasienten fikk heller ikke væske slik prosedyren tilsier.

Etter dette er det ikke registrert kontroll av blodtrykk før dagen etter. Da så pasienten selv på monitoren at blodtrykket var så lavt at pasienten reagerte på det. Pasienten fikk da intravenøs væske.

Blodtrykket steg og pasienten fortsatte med medisinering.

Det er ikke beskrevet tiltak fra avdelingen for å unngå slike situasjoner.

Vurdering:

Pasientsikkerhetsutvalget i SØ (PSU) vurderer at en pasients blodtrykk ikke ble tilfredsstillende fulgt opp etter oppstart med et legemiddel som kunne føre til fallende blodtrykk. Saksopplysningene viser at nødvendige tiltak for å følge med på og håndtere eventuelle bivirkninger av et medikament, ikke ble iverksatt. Som følge av dette fikk pasienten mangelfull oppfølging under behandlingen.

PSU har ikke informasjon om årsaken til at nødvendige tiltak for å følge med på, og etter hvert heve blodtrykket, ble utelatt. PSU forutsetter at avdelingen som ledd i læringsprosessen avklarer hva som konkret var årsak til svikten, slik at det kan iverksettes tiltak for å forhindre tilsvarende hendelser.

Uansett årsak til hendelsen, anser PSU den mangelfulle behandlingen som svikt i forventet oppfølging og svikt i gjeldende rutiner.