En pasient falt ned fra operasjonsbordet under et operativt inngrep og slo hodet i gulvet. Pasienten var hele tiden våken.
Pasienten ble flyttet fra gulv over på traumemadrass og deretter over på operasjonsbordet med re-steril oppdekning.
Hendelsen fikk ingen alvorlige følger for pasienten.
Pasienten var sikret på bordet i henhold til planlagt inngrep. Det vurderes om man skal ta i bruk sidestøtter ved operasjoner av denne type.
Vurdering:
Pasientsikkerhetsutvalget i SØ (PSU) støtter avdelingens tiltak, som er å gjennomgå rutiner og eventuelt gjøre endringer i prosedyrer.