​En pasient falt ned fra operasjonsbordet under et operativt inngrep og slo hodet i gulvet. Pasienten var hele tiden våken.

Pasienten ble flyttet fra gulv over på traumemadrass og deretter over på operasjonsbordet med re-steril oppdekning.

Hendelsen fikk ingen alvorlige følger for pasienten.

Pasienten var sikret på bordet i henhold til planlagt inngrep. Det vurderes om man skal ta i bruk sidestøtter ved operasjoner av denne type.

Vurdering:
Pasientsikkerhetsutvalget i SØ (PSU) støtter avdelingens tiltak, som er å gjennomgå rutiner og eventuelt gjøre endringer i prosedyrer.