​En pasient som var alene på rommet, falt og fikk sår som måtte behandles. Lege ble kontaktet og CT rekvirert.
Dette var andre fall med kuttskade på kort tid – først hjemme og deretter på sykehuset.

I kartleggingsnotat fra sykepleier, er fallrisiko angitt.

Vurdering:

Det fremgår av saken at en pasient med kjent fallrisiko falt og skadet seg.

Behandlingsplan viser at en rekke tiltak var iverksatt for å forebygge fall, blant annet at pasienten skulle assisteres ved forflytning. Pasientsikkerhetsutvalget i SØ (PSU) kan ikke annet enn å konstatere at det likevel oppsto en fallhendelse. Etter hva PSU kan se var det lite annet som kunne bli gjort for å forhindre den aktuelle hendelsen.