​To medarbeidere skulle hjelpe en pasient fra seng til stol. Under mobiliseringen måtte pasienten hjelpes ned på gulvet da pleierne ikke greide å holde pasienten oppe. Det viste seg i etterkant at pasienten da hadde fått et brudd i lårbeinet. Pasienten måtte opereres.

I følge avdelingen kunne denne skaden vært unngått hvis man hadde benyttet seg av heis ved forflytning.

Vurdering:
Pasientsikkerhetsutvalget i SØ (PSU) er enig i avdelingens vurdering. Det var tydeligvis en feilvurdering av medarbeiderne å tenke at de klarte å holde pasienten. Beklageligvis førte dette til skade på pasienten og forlenget sykehusopphold.