3-3-melding: Feil behandling (publisert 27. mars 2017)

​En sykepleier kommer på vakt og får beskjed av avtroppende sykepleier at en pasient skulle ha to poser blod og at den ene var satt i gang.
Da pose nummer to skulle bestilles, ble det oppdaget at det ikke var ordinert blod i den elektroniske medisinkurven. Notat fra lege ble sjekket, og heller ikke der stod det noe om at pasienten skulle ha blod.

Det fikk ingen konsekvenser for pasienten da blodet var bestilt i pasientens navn og var derfor av riktig blodtype.

Årsak til hendelsen oppgis å være en mulig forveksling av hva slags behandling pasientene skulle få, på en travel vakt. Hendelsen er tatt opp i avdelingen og med aktuell sykepleier.

Vurdering:
Pasientsikkerhetsutvalget i SØ (PSU) vurderer at saken handler om at det ble gitt blod uten av det var ordinert av lege. Dette er etter PSU sin oppfatning et klart prosedyrebrudd, da blod skal være ordinert av lege. PSU vil få understreke viktigheten av at blod ikke skal bestilles uten en leges ordinering.

PSU vil understreke at det er et lederansvar å sørge for at etablerte prosedyrer er kjent for alle medarbeidere, og videre kontrollere at rutiner blir fulgt.

Fant du det du lette etter?
Tilbakemeldingen vil ikke bli besvart. Ikke send personlig informasjon, for eksempel epost, telefonnummer eller personnummer.