3-3-melding: Feil legemiddel gitt (publisert 27. mars 2017)

​Det ble gitt feil medikament intravenøst. Det ble gitt Dobutamin i stedet for Dopamin, som var forordnet i elektronisk medisinkurve. Infusjonen ble trappet ned og avsluttet. Deretter ble riktig infusjon gitt.

Feilmedisineringen fikk ingen konsekvens for pasienten.

Vurdering:
Pasientsikkerhetsutvalget i SØ (PSU) vurderer at det er uklart hva som var årsaken til denne forvekslingen. Dopamin skal oppbevares i kjøleskap, men ikke Dobutamin, så dette er ikke en plukkfeil.
Det har ikke vært dobbeltkontroll i denne saken.

Sannsynlig årsak til denne hendelsen var etter PSU sin oppfatning, uoppmerksomhet.