3-3-melding: Feil på medisinsk teknisk utstyr (publisert 28. august 2017)

​Under en operasjon viste overvåkningsskjermen at pasienten fikk hjertestans og stansteamet ble tilkalt.

Defibrillator ble tilkoblet og viste hjerterytme, mens overvåkningsskjermen fortsatt viste hjertestans.

Årsak til hendelsen er mistanke om teknisk svikt, eventuelt at en av ekg-elektrodene hadde blitt fuktig.

Pasienten ble stabilisert og våknet opp uten problem, men trengte tilsyn og observasjon etterpå.

Avdelingen har økt oppmerksomheten i forhold til riktig tildekking og plassering av kabler for å unngå fuktighet i kabler og koblinger.

Vurdering:
Pasientsikkerhetsutvalget i SØ (PSU) tar saken til etterretning. PSU forutsetter at avdelingen har kontaktet medisinsk teknisk avdeling for å utelukke teknisk feil ved aktuell monitor/overvåkingsutstyr.