3-3-melding: Feil registrering av prøvesvar (publisert 28. august 2017)

​Et prøvesvar fra blodgiver ble registrert som negativt, selv om det skulle blitt registrert som positivt. Prøven viste at blodgiveren hadde hatt en infeksjon og kunne være bærer av hepatitt B-viruset. Personen var derfor uegnet som blodgiver.

Ettersom resultatet ble rapportert som negativt, fikk personen fortsette som blodgiver. Blodet kunne potensielt inneholdt hepatitt B-virus.

Det eneste som kan hindre denne type feil er elektronisk overføring av prøvesvar fra maskin til datasystem. Mulighet for elektronisk overføring fantes ikke i sykehuset da denne hendelsen skjedde for flere år siden, men nytt system hindrer at slike feil kan skje i dag.

Vurdering:
Pasientsikkerhetsutvalget i SØ (PSU) anser dette primært som en individuell feil, ved at prøvesvar ved manuell registrering ble feilregistrert. Personen skulle ut fra prøvesvar ikke vært aktuell som blodgiver.

Dette er en gammel sak og nytt system hindrer slike feil i dag.

Avviket ble oppdaget da blodgiver skulle gi blod etter et lenger opphold. Transfusjonsveilederen anbefaler at analysen a-HBc undersøkes på nytt hos blodgivere som har hatt et opphold i blodgivningen på minst 6 måneder, som var tilfellet hos den aktuelle blodgiveren.

Alle som har fått blod fra den aktuelle blodgiveren er kontrollert, og ingen har blitt smittet av hepatitt B.