3-3-melding: Feildosering (publisert 27. mars 2017)

​En pasient hadde fått dosert 50 mg av en betablokker i den elektroniske medikamentkurven. I kommentarfeltet derimot, sto det at pasienten skulle ha en halv tablett.
Kommentarfeltet ble ikke lest, slik at pasienten fikk dobbel dose.
Etter medisinering ble feilen oppdaget, og lege rettet opp i den elektroniske kurven.

Vurdering:
Pasientsikkerhetsutvalget i SØ (PSU) ser at dette var en doseringsfeil basert på en uklar ordinasjon. PSU stiller også spørsmål ved hvorfor denne ordinasjonen ikke kunne ha vært på riktig dose i utgangspunktet, det vil si 25 mg. PSU anbefaler at man mest mulig unngår kommentarfeltet hvor slike misforståelser kan oppstå. 

Fant du det du lette etter?
Tilbakemeldingen vil ikke bli besvart. Ikke send personlig informasjon, for eksempel epost, telefonnummer eller personnummer.