3-3-melding: Feildosering (publisert 27. mars 2017)

​En pasient hadde fått dosert 50 mg av en betablokker i den elektroniske medikamentkurven. I kommentarfeltet derimot, sto det at pasienten skulle ha en halv tablett.
Kommentarfeltet ble ikke lest, slik at pasienten fikk dobbel dose.
Etter medisinering ble feilen oppdaget, og lege rettet opp i den elektroniske kurven.

Vurdering:
Pasientsikkerhetsutvalget i SØ (PSU) ser at dette var en doseringsfeil basert på en uklar ordinasjon. PSU stiller også spørsmål ved hvorfor denne ordinasjonen ikke kunne ha vært på riktig dose i utgangspunktet, det vil si 25 mg. PSU anbefaler at man mest mulig unngår kommentarfeltet hvor slike misforståelser kan oppstå.