​En pasient var behandlet for kreft i munnen for mange år siden. Pasienten kom til poliklinisk undersøkelse på grunn av økende smerter. Det ble ikke gjort alvorlige funn.
Pasienten tok da selv initiativet til å få tatt en vevsprøve utenfor sykehuset. Prøven viste at pasienten hadde en ondartet svulst.
Pasienten ble operert ved et samarbeidende sykehus.

Vurdering:
Pasientsikkerhetsutvalget i SØ (PSU) kan ikke se annet enn at det i denne saken ble gjort en vurderingsfeil under undersøkelse.