​En svært syk pasient hadde trykksår flere steder på kroppen som en følge av mangel på tiltak. Sårene førte til at pasienten hadde store smerter i forbindelse med forflytning.

Årsaker til hendelsen er oppgitt å være pasientens tilstand, mangel på trykkavlastende utstyr og stor aktivitet i avdelingen.

I etterkant av hendelsen har avdelingen utarbeidet handlingsplan med tiltak for å forebygge utvikling av trykksår hos utsatte pasienter.

Vurdering:

Avviksmeldingen beskriver at en pasient fikk omfattende trykksår som følge av dårlig snuregime i avdelingen. Pasientsikkerhetsutvalget i SØ (PSU) forutsetter at alle rutiner og prosedyrer gjennomgås for å sikre forsvarlig sykepleiefaglig oppfølging i framtiden.