3-3-melding: Fikk for mange doser (publisert 30. oktober 2017)

​En pasient startet behandling med cellegift. I følge prosedyren skulle pasienten bare ha en dose, men pasienten fikk også tilsvarende dose de følgende to dager.
Overdoseringen førte til at pasienten fikk et ytterligere svekket immunforsvar, enn ved korrekt medisinering. 

Årsaken til hendelsen er i følge avdelingen, feil ved ordinering.
Denne type medikament skal i følge prosedyren, kun gis som en dose. 

Vurdering:
Pasientsikkerhetsutvalget i SØ (PSU) anser det meldte avviket som en konsekvens av en ren feilmedisinering.
PSU støtter det foreslåtte tiltaket om at prosedyrene vedrørende cellegiftbehandling, gjennomgås med legene.