3-3-melding: Fikk for stor dose (publisert 27. mars 2017)

​En pasient medisineres til vanlig med 60 mg av et medikament. Under innleggelse på grunn av annen sykdom, fikk pasienten en vesentlig høyere dose av dette medikamentet, dvs. 110 mg. Det er usikkert hvorfor pasienten fikk denne dosen, men innkomstjournal fra tidligere sykehusopphold viste at pasienten hadde stått på denne dosen tidligere.

En økning på 50 mg av denne type medikamenter uten opptrapping, kunne ha ført til en overdose.
Pasienten oppga å ha følt smerter i brystet, men fikk ikke varige men etter hendelsen.

Vurdering:
Det fremgår av meldingen at behandlende lege ikke hadde oppdatert informasjon om dosering, noe som førte til feilmedisinering.

Det er vanskelig å se klart hva som er årsaken til at oppdatert informasjon ikke forelå i dette tilfellet. Pasientsikkerhetsutvalget i SØ (PSU) kan derfor ikke avgjøre konkret hva som muliggjorde feilmedisineringen av denne pasienten.

PSU mener sykehuset bør ha en overordnet prosedyre for håndtering av aktuelle pasientgruppe. I en slik prosedyre bør det komme frem at dokumentasjon på all dosering skal innhentes skriftlig. PSU forutsetter at det vurderes eventuelle systemmessige tiltak for å forhindre at tilsvarende feil skjer igjen.                          

Fant du det du lette etter?
Tilbakemeldingen vil ikke bli besvart. Ikke send personlig informasjon, for eksempel epost, telefonnummer eller personnummer.