3-3-melding: Fikk ikke riktig oppfølging (publisert 27. mars 2017)

​En pasient ble overflyttet fra et samarbeidende sykehus til SØ. Pasienten var nyoperert og lå med epiduralkateter med smertelindrende medisin. På grunn av plassmangel ble pasienten lagt på en annen sengepost enn der man primært ønsket. Det forelå ingen overflyttingsrapport eller notat. Ingen av sykepleierne på denne sengeposten hadde erfaring med denne type pasienter, og visste derfor ikke hva som skulle observeres spesielt hos pasienten.

Prosedyre for smertebehandling gitt i epiduralkater, ble ikke fulgt. Manglende oppfølging av pasienter med epiduralkateter kan føre til alvorlige komplikasjoner.

Vurdering:
Hendelsen beskriver at en pasient ble plassert et annet sted enn man primært ønsket. Pasientsikkerhetsutvalget i SØ (PSU) vurderer at en forutsetning for dette, må være at enheten som mottar pasienten har tilstrekkelig fagkompetanse til å ivareta pasientens behov. Informasjon i saken viser at dette ikke var tilfelle her.

Det forutsettes at man setter seg inn i pasienters tilstand og at enheten som mottar pasienten må sørge for å ha tilstrekkelig kompetanse, eventuelt innhente slik fra andre enheter.