3-3-melding: Fikk medpasients medisiner (publisert 27. mars 2017)

​En pasient fikk flere legemidler som skulle vært gitt til en medpasient. Lege ble tilkalt og undersøkte pasienten. Det ble gjort hyppige tilsyn og tatt målinger på pasienten i timene etterpå. Pasienten fikk ikke men etter hendelsen.

Det er ikke dokumentert hva årsaken til feilmedisineringen var.

Vurdering:
Ved denne hendelsen er det ikke utført prosedyrefestet ID-kontroll.

Som påpekt fra pasientsikkerhetsutvalget i SØ (PSU) en rekke ganger tidligere, er det umulig å eliminere all risiko for menneskelig feil. Gode rutiner, som sykehuset har, vil redusere risikoen for feil som dette. Det samme gjelder enerom, som reduserer risikoen for denne type feiltakelser.

PSU forutsetter at hendelsen brukes til læring i aktuell enhet.

Fant du det du lette etter?
Tilbakemeldingen vil ikke bli besvart. Ikke send personlig informasjon, for eksempel epost, telefonnummer eller personnummer.