​Ved tre ulike tilfeller, ble det meldt avvik på at pasienter som fikk sondemat, ble liggende i flatt leie.  I følge etablert prosedyre i sykehuset, skal pasienten sitte primært i 45 grader ved administrering av sondemat. Det er også presisert at sondemat primært ikke skal gis på natt.

Vurdering:

Pasientsikkerhetsutvalget i SØ (PSU) vurderer at sondemat i alle disse hendelsene er administrert i strid med etablert rutine. Dersom sondeernæring gis når pasienter ligger flatt, kan det føre til aspirasjon, det vil si at ernæring går over i luftveiene. Dette kan få alvorlige følger for pasienten.

Hendelsene er gått nøye igjennom i avdelingene for å forhindre gjentakelse i forhold til andre pasienter.