3-3-melding: Forsinket behandling (publisert 19. juni 2017)

​En pasient ble innlagt med mistanke om slag. Ved innkomst viste blodprøver for høy blødningstendens, så man stanset medisinering med blodfortynnende medisin. To dager senere viste blodprøven en lav blødningstendens, og blodfortynnende medisin burde vært gitt, men det ble ikke gjort. Først to dager etter dette, ble det igangsatt ny behandling med blodfortynnende medisin.

Forglemmelse og stor aktivitet i avdelingen oppgis som årsaker til hendelsen.

Vurdering:

Pasientsikkerhetsutvalget i SØ (PSU) vurderer at meldingen beskriver at viktig legemiddelbehandling ikke ble startet pga. en forglemmelse. Forglemmelsen er forklart med at det var svært travelt på aktuelle tidspunkt.

I forbindelse med behandling av avvikshendelsen har avdeling selv fastslått at behandling med blodfortynnende skulle vært startet på det tidspunkt det ble konstatert at pasienten hadde lav blødningstendens. Slik forsinket behandling øker risikoen for hjerneslag.

Pasientsikkerhetsutvalget i SØ slutter seg til avdelingens vurderinger i saken.