3-3-melding: Forsinket behandling (publisert 27. mars 2017)

​Pasienten hadde kommet inn tidligere på dagen etter å ha besvimt. CT-bilder av hodet viste ingen tegn til sykdom.
En sykepleier oppdaget at pasienten endret seg etter innkomst med nedsatt kraft i arm og bein på en side og med stivt blikk.
Da legen kom var symptomene gått tilbake, og pasienten ble lagt til observasjon med hjerteovervåkning.

Pasienten ble dårligere utover natten, og dagen etter ble et nytt CT tatt. Det viste et ferskt hjerneinfarkt. Pasienten fikk videre riktig behandling.

Vurdering:
Ut fra opplysningene i saken fremgår det at lege oppfattet anfallet hos denne pasienten som epileptisk. Pasienten hadde nevrologiske symptomer, men disse gikk tilbake.

Faktum er likevel at pasienten utviklet et hjerneinfarkt mens vedkommende lå til overvåkning. Spørsmålet for pasientsikkerhetsutvalget i SØ (PSU), har derfor vært om pasientens alvorlige tilstand ble erkjent for sent som følge av mangelfull overvåkning.

Det er etter PSU sin oppfatning ikke til å komme forbi at symptomene som pasienten hadde, ofte er forvarsel på hjerneslag, selv om symptomene ble vurdert å være i tilbakegang. Likevel slutter PSU seg til avdelingens vurdering, som er at det er lite sannsynlig at pasientens hjerneslag hadde vært unngått om behandling hadde vært gitt tidligere.

PSU tar avdelingens uttalelse til orientering og minner samtidig om viktigheten av tett oppfølging og overvåkning av pasienter.

Fant du det du lette etter?
Tilbakemeldingen vil ikke bli besvart. Ikke send personlig informasjon, for eksempel epost, telefonnummer eller personnummer.