3-3-melding: Forsinket overflytting (publisert 27. mars 2017)

​En alvorlig syk pasient ble tiltagende dårlig med tung pust, høy puls og lavt blodtrykk. Det ble bestemt at pasienten skulle overflyttes til overvåkningen og at lege måtte følge pasienten.
Det oppstod en forsinkelse av overflytting da lege ikke var tilgjengelig med det samme.
Pasienten ble overflyttet til overvåkningen og umiddelbart etter overflytting fikk pasienten hjertestans. Hjerte- og lungeredning ble startet opp, men pasienten døde.

I etterkant av hendelsen har prosedyre for overflytting av pasienter til overvåkningen blitt revidert.

Vurdering:
Pasientsikkerhetsutvalget i SØ (PSU) vurderer at saken handler om en forsinket overflytting fra en akuttenhet til overvåking da lege ikke var tilgjengelig. Etter PSU sin oppfatning er det avgjørende at det er etablert rutiner som sikrer overflytting av kritisk syke pasienter straks behovet er der, eventuelt at det sikres anestesitilsyn og/eller –følge.

PSU har merket seg at den meldte hendelsen omhandler en multisyk pasient, og anser det som lite trolig at forsinkelsen hadde betydning for sykdomsforløpet.

PSU støtter at aktuell prosedyre om overflytting av pasienter til overvåkningen, er revidert.