3-3-melding: Forsinket prøvesvar (publisert 19. juni 2017)

​En pasient fikk fjernet polypper, som det ble tatt vevsprøver av. Prøvesvarene ble aldri ført inn i journalen og pasienten ble heller ikke kontaktet.

Ved poliklinisk time flere måneder senere, ble dette oppdaget. Det viste seg at prøvesvarene viste tegn på kreftsykdom. Nye vevsprøver ble derfor tatt, og i disse prøvene var det ingen tegn til noe galt.

Det er usikkert hva som er årsaken til at de første prøvesvarene ikke ble skannet inn i den elektroniske pasientjournalen.

Vurdering:

Pasientsikkerhetsutvalget i SØ (PSU) konstaterer at oppfølgingen av en pasient sviktet etter at det var foretatt en undersøkelse. Svikten består i følgende forhold:

  1. Laboratoriesvar ble ikke gjort tilgjengelig i journalsystemet, og dermed ikke gjort kjent for behandlende personell.
  2. Manglende prøvesvar ble ikke etterspurt av behandlende personell.

     Dersom pasienten hadde hatt kreft, slik opprinnelig prøvesvar viste tegn på, kunne den forsinkede behandlingen fått alvorlige konsekvenser for pasienten.

    Hva som er årsaken til svikten er det ikke gjort tilstrekkelig rede for i saken. Det er imidlertid pekt på at hendelsen kan skyldes økt risiko som følge av overgang fra nytt til gammelt system.

    Innføring av nye systemer vil i en overgangsperiode kunne føre til økt risiko for svikt. I slike perioder er det derfor viktig at det etableres systemer som sikrer at eventuell svikt oppdages, f.eks. ved økte krav til dobbeltkontroll i form av manuelle rutiner, slik at systemfeil som følge av innføring av nye systemer og rutiner ikke skal få alvorlige konsekvenser.