3-3-melding: Forsinket undersøkelse (publisert 19. juni 2017)

​En pasient kom til sykehuset med nedsatt kraft og koordinasjon i begge bein. MR-undersøkelse  av rygg ble bestilt ved innkomst og skulle vært tatt innen 24 timer, men ble først gjennomført etter to døgn. Bildene viste da en ryggmargskompresjon. Pasienten ble overflyttet til et samarbeidende sykehus for vurdering.

Det er usikkert om pasientens delvise lammelse kunne blitt behandlet dersom MR hadde blitt tatt tidligere.

Vurdering:

Det er meldt som avvik at det tok for lang tid før pasienten fikk MR-undersøkelse. I den interne dialogen ble det tatt for gitt at MR ville bli utført innen 24 timer, og det ble derfor ingen ytterligere kommunikasjon om dette første døgn. At det gikk ytterligere et døgn tyder på en kommunikasjonssvikt og manglende oppfølging av pasienten. 

Pasientsikkerhetsutvalget i SØ (PSU) vurderer at denne pasienten burde vært tatt som øyeblikkelig hjelp og at MR selv innen 24 timer var for lenge å vente i en slik situasjon.