3-3-melding: Innlagt på feil avdeling (publisert 30. oktober 2017)

​En pasient med svimmelhet ble innlagt på en avdeling og det var meningen å sende pasienten videre til MR-undersøkelse. Tilfeldigvis ble det oppdaget at pasienten hadde en hjertestarter, noe som kunne fått fatale konsekvenser dersom pasienten var sendt til MR-undersøkelse.

Fra tidligere var dette en kjent pasient som skulle direkte til hjerteovervåkning ved eventuell innleggelse i sykehus. Dette ble ikke fanget opp da pasienten ble akutt innlagt. Da det ble klart at dette var hjertepasient, ble pasienten ble raskt overført til riktig avdeling for videre oppfølging.

Avdelingen foreslår at det må komme på plass et system/rutine som klarer å fange opp disse pasientene.

Vurdering:
Det er meldt som avvik at viktig informasjon om pasienten ikke var umiddelbart tilgjengelig for helsepersonell ved akuttinnleggelse. Dette førte til at pasient ble overført til en sengepost hvor vedkommende ikke skulle være, og det ble forberedt helsehjelp som ikke kunne gjennomføres.

Pasientsikkerhetsutvalget i SØ (PSU) støtter det foreslåtte tiltaket om at det må etableres rutiner som sikrer at spesielt viktig informasjon om pasienter, blir godt synlige ved oppslag i pasientjournalen.