​En pasient fikk intravenøs ernæring i en perifer vene, dette skulle gått i sentral vene. Infusjonen ble stoppet og lege ble kontaktet. Pasienten fikk ingen men etter hendelsen.

Avdelingen har tatt opp dette med involvert personell, på personalmøte og i internt informasjonsskriv.

Vurdering:

Pasientsikkerhetsutvalget i SØ (PSU) vurderer at etablerte prosedyrer ikke ble fulgt ved behandling av denne pasienten. Ernæringen som ble gitt, skal som hovedregel gis via sentralt kateter, da løsningen vil irritere/skade perifere vener.

PSU støtter avdelingens tiltak for å øke kompetansen i avdelingen slik at denne type feil ikke skjer igjen