​En pasient skulle få byttet en tracheostomi-kanyle, som er en kanyle det pustes gjennom via en kunstig åpning i luftrøret. Underveis fikk man problemer med skifte av kanyle og pasienten fikk hjertestans. Vellykket hjerte- lungeredning ble utført umiddelbart.

Skifte av en slik kanyle kan være vanskelig, og er en sårbar prosedyre med risiko for komplikasjoner.

Hendelsen er gjennomgått i avdelingen. Det er understreket at skifte av tracheostomi-kanyle kan være komplisert og at man må sørge for å ha nødvendig utstyr, medikamenter og kompetanse tilgjengelig.

Vurdering:
Pasientsikkerhetsutvalget i SØ (PSU) anser det inntrufne som en kjent komplikasjon som ble håndtert på riktig måte. PSU slutter seg til de forbedringstiltak som er skissert.