3-3-melding: Komplikasjon ved skifte av kanyle (publisert 30. oktober 2017)

​En pasient skulle få byttet en tracheostomi-kanyle, som er en kanyle det pustes gjennom via en kunstig åpning i luftrøret. Underveis fikk man problemer med skifte av kanyle og pasienten fikk hjertestans. Vellykket hjerte- lungeredning ble utført umiddelbart.

Skifte av en slik kanyle kan være vanskelig, og er en sårbar prosedyre med risiko for komplikasjoner.

Hendelsen er gjennomgått i avdelingen. Det er understreket at skifte av tracheostomi-kanyle kan være komplisert og at man må sørge for å ha nødvendig utstyr, medikamenter og kompetanse tilgjengelig.

Vurdering:
Pasientsikkerhetsutvalget i SØ (PSU) anser det inntrufne som en kjent komplikasjon som ble håndtert på riktig måte. PSU slutter seg til de forbedringstiltak som er skissert.

Fant du det du lette etter?
Tilbakemeldingen vil ikke bli besvart. Ikke send personlig informasjon, for eksempel epost, telefonnummer eller personnummer.