3-3-melding: Legemiddel gitt feil pasient (publisert 28. august 2017)

​En pasient fikk en annen pasients medisiner. Forvekslingen ble oppdaget med det samme, og pasientens blodtrykk ble målt umiddelbart, samt etter en og en halv time. Pasienten fikk også 1000ml steril saltoppløsning for å dempe virkningen av medisinene så raskt som mulig.

Årsaken til hendelsen er at gjeldende rutiner ikke ble fulgt.

Vurdering:

Legemiddel ble gitt til feil pasient som følge av at etablerte rutiner ikke ble fulgt. En delforklaring på hendelsen er at det var mye å gjøre i avdelingen. Pasientsikkerhetsutvalget i SØ (PSU) vil poengtere at det nettopp i slike travle perioder er viktig at rutiner følges, for å forebygge feil.