3-3-melding: Legemiddel gitt til feil pasient (publisert 30. oktober 2017)

​En pasient fikk feil legemidler. Årsaken var at det var ført inn en annen pasients legemidler i den elektroniske medisinkurven, som viser hvilke legemidler pasienten skal ha.
Dette ble ikke oppdaget før dagen etter da pasienten var svimmel. Pasienten måtte bli et døgn ekstra på sykehuset på grunn av feilmedisineringen.

Vurdering:
I denne saken er det ordinert feil legemidler inn i pasientens kurve. Pasientsikkerhetsutvalget i SØ (PSU) påpeker viktigheten av at pasientens ID i den elektroniske medisinkurven blir sjekket før man ordinerer.