3-3-melding: Legemidler ikke gitt (publisert 28. august 2017)

​En pasient med flere alvorlige diagnoser kom til sykehuset for en planlagt operasjon. Ved innkomst ble flere av medikamentene pasienten brukte, blant annet hjertemedisin, stanset på grunn av inngrepet som skulle utføres. Etter operasjonen ble ikke nødvendig medisinering startet opp igjen. Etter noen dager fikk pasienten et lite hjerteinfarkt som ble behandlet med medisiner.

Det er ifølge journalen uklart hvorfor ikke nødvendige medikamenter ble gitt etter operasjonen.

Vurdering:
Pasientsikkerhetsutvalget i SØ (PSU) vurderer at hendelsen beskriver en klar rutinesvikt. Gjennomgang av pasienters legemiddelbruk inngår i legevisitten, og det er forventet at alle enheter har innarbeidet rutiner og arbeidsmåter som sikrer forsvarlig legemiddelhåndtering, herunder at enhetene har kontroll på pasientenes faste medisiner.